Dziennik zamówień………………………                         Dzierżoniów, dnia…………………
Rachunek numer………………………….

STAROSTWO POWIATOWE 
W DZIERŻONIOWIE
WYDZIAŁ GEODEZJI, KATASTRU 
I NIERUCHOMOŚCI
WNIOSEK

I . WNIOSKODAWCA
Imię i nazwisko (nazwa firmy)………………………………………………………………….
Adres zamieszkania ( siedziba) wnioskodawcy…………………………………………………
Miejscowość i kod pocztowy……………………………………………………………………
NIP ( tylko firmy)…………………………… ………………………………………………..
II. NINIEJSZYM ZAMAWIAM NASTĘPUJĄCE MATERIAŁY – ODPOWIEDNIE ZAKREŚLIĆ
ZAWIERAJĄCE DANE OSOBOWE (wypełnić punkt IV)	NIE ZAWIERAJĄCE DANYCH OSOBOWYCH (nie wypełniać punktu IV)	
1.	pełny wypis z rejestru gruntów
2.	skrócony wypis z rejestru gruntów
3.	wypis z kartoteki budynków
4.	wypis z rejestru lokali
5.	wypis i wyrys (opis i mapa)
6.	wgląd do materiałów zasobu do celów związanych z szacowaniem nieruchomości
7.	udostępnianie materiałów celem sporządzenia operatu szacunkowego  i przekazania do zasobu wyciągu
      ilość wyciągów……………………
8.	kopia dokumentów
9.	 inne………………………………	1.	kopia mapy zasadniczej do celów opiniodawczych
2.	kopia mapy ewidencyjnej
3.	wykaz zmian danych ewidencyjnych
4.	wgląd do dokumentacji geodezyjnej
5.	dane o punkcie osnowy geodezyjnej lub punkcie granicznym
6.	inne……………………………….
……………………………………….

GMINA / MIASTO………………………………….OBRĘB……………………..…………
DZIAŁKA………………………….………………………………………………...………… ADRES ……………………………………………………………………………………....…

III. WSKAZANIE PRZEZNACZENIA DLA UDOSTĘPNIANYCH DANYCH
…………………………………………………………………………………………………..
IV.  PODSTAWA UPOWAŻNIAJĄCA DO POZYSKANIA DANYCH zgodnie z art. 24.3 ustawy z dnia 17 maja 1989 roku Prawo Geodezyjne i Kartograficzne (t.j. Dz.U. z 2005 roku, Nr 240 poz. 2027 ze zmianami) należy zakreślić odpowiednią pozycję( nie dotyczy organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego)
1.	jestem właścicielem – władającym ( użytkownikiem wieczystym, dzierżawcą, najemcą)
2.	nie jestem właścicielem – władającym, ale posiadam następujący interes prawny – podstawa prawna:
……………………………………………………………………………………………….
Ostateczne rozliczenie zostanie dokonane na podstawie rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 19 lutego 2004 roku, a zamawiający zobowiązuje się wpłacić należność przy odbiorze materiałów.

…………………………..
(podpis zamawiającego)